Τοκετός

Γενικά

Τελειόμηνη κύηση είναι η κύηση ανάμεσα στην 37η και 42η εβδομάδα κύησης. Oι εβδομάδες αυτές υπολογίζονται με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση ή μέσω χρονολόγησης και αξιολόγησης με τη βοήθεια υπερήχου.
Μια διαδεδομένη μέθοδος για την πρόβλεψη της ημερομηνίας τοκετού με βάση την τελευταία έμμηνο ρύση είναι ο κανόνας του Naegele . Ο κανόνας αυτός είναι ακριβής όταν αφορά έμμηνους κύκλους διάρκειας 28 ημερών με ωορρηξία στα μέσα του κύκλου. Προσθέτοντας 7 ημέρες στην πρώτη ημέρα της τελευταίας περιόδου, προσθέτοντας ένα έτος και αφαιρώντας από αυτό τρεις μήνες, η γυναίκα μπορεί να υπολογίσει μόνη της την πιθανή ημερομηνία τοκετού της!!!

Η χρονολόγηση μέσω υπέρηχου μπορεί να είναι πιο ακριβής, μόνο όταν πραγματοποιείται σε πρώιμο στάδιο της εγκυμοσύνης και χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση ή την τροποποίηση της ημερομηνίας τοκετού, που είχε γίνει με βάση την τελευταία περίοδο.

Σχεδόν στο 11% των μονήρων κυήσεων ο τοκετός είναι πρόωρος, ενώ το 10% όλων των τοκετών είναι καθυστερημένοι. Αυτό σημαίνει ότι το 80% των νεογέννητων είναι τελειόμηνα, μολονότι μόνο το 3-5% των τοκετών λαμβάνουν χώρα κατά την εκτιμώμενη ημερομηνία. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι περιπτώσεις όπου ξεκινά αυθόρμητα ο τοκετός έχει μειωθεί, και το ποσοστό των προκλήσεων τοκετού (ιατρογενής τοκετός) έχει αυξηθεί σε ποσοστό 22% στο σύνολο των κυήσεων.

Ο τοκετός και η γέννα λαμβάνουν χώρα σε τρία χωριστά στάδια:

1) Κατά το πρώτο στάδιο, ο τράχηλος διαστέλλεται ως αποτέλεσμα προοδευτικών, ρυθμικών συσπάσεων της μήτρας. Αυτό είναι παραδοσιακά το μακρύτερο στάδιο του τοκετού. Η εξάλειψη, δηλαδή η σταδιακή μείωση του μήκους του τραχήλου, ή η λέπτυνσή του λαμβάνει χώρα κατά τη διάρκεια του πρώτου σταδίου του τοκετού, και διαβαθμίζεται από 0 έως 100%.

Το πρώτο στάδιο του τοκετού μπορεί να διαιρεθεί σε δυο φάσεις, τη λανθάνουσα και την ενεργή. Η λανθάνουσα φάση μπορεί να διαρκέσει πολλές ώρες. Ο τράχηλος διαστέλλεται, συνήθως αργά, και από εντελώς κλειστός ανοίγει ώσπου να υπάρξει διαστολή περίπου 3 εκατοστά. Η ενεργή φάση διαρκεί από το τέλος της λανθάνουσας φάσης μέχρι τον τοκετό. Χαρακτηρίζεται από σχετικά πιο απότομη διαστολή του τραχήλου. Ο τράχηλος διαστέλλεται συνήθως με ρυθμό 1 εκατοστού την ώρα σε άτοκες γυναίκες και 1-1,5 εκατοστών την ώρα σε πολύτοκες γυναίκες.

(effacement=εξάλειψη, dilation=διαστολή)

2) Το δεύτερο στάδιο του τοκετού είναι η χρονική περίοδος ανάμεσα στην πλήρη διαστολή του τραχήλου και τη γέννηση του μωρού. Το στάδιο αυτό μπορεί να διαρκέσει λίγα λεπτά ή κάποιες ώρες. Ο μέγιστος αποδεκτός χρόνος διάρκειας του δεύτερου σταδίου εξαρτάται από το αν η ασθενής έχει τεκνοποιήσει ξανά και το αν της έχει χορηγηθεί επισκληρίδιος αναισθησία.

Προβολή, στάση και θέση του εμβρύου

– Ο τύπος προβολής του εμβρύου καθορίζεται από το πρώτο μέρος του σώματος του εμβρύου που περνά από το κανάλι γέννησης, (το τμήμα της κεφαλής που προηγείται). Συνήθως, πρόκειται για τον ινιακό λοβό ή την κορυφή της κεφαλής, δηλαδή το πίσω άνω τμήμα, οπότε κάνουμε λόγο για κεφαλική προβολή.

– Η στάση του εμβρύου ορίζεται ως η σχέση της κεφαλής του προς τα τεταρτημόρια της πυέλου της μητέρας. Η στάση λαμβάνει τιμές από -5 εκατοστά μέχρι 5 εκατοστά. Η στάση 0 βρίσκεται στο επίπεδο των τεταρτημορίων της πυέλου.

– Η θέση του εμβρύου είναι η σχέση του προσώπου του προς τη σπονδυλική στήλη της μητέρας. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η κορυφή της κεφαλής περιστρέφεται και από εγκάρσια γίνεται εμπρόσθια ή οπίσθια θέση.

3) Η απελευθέρωση του πλακούντα είναι το τρίτο και τελευταίο στάδιο του τοκετού. Συνήθως λαμβάνει χώρα εντός 30 λεπτών από τη γέννα του νεογέννητου. Καθώς συσπάται η μήτρα ολοένα και πιο έντονα, ο πλακούντας αποκολλάται.

Ενδείξεις

Ο φυσιολογικός κολπικός τοκετός του νεογέννητου μπορεί να περιλαμβάνει τις ακόλουθες συνθήκες:
• Τοκετό που ξεκινά αυθόρμητα και διευκολύνεται από την έκλυση ορμονών της υπόφυσης και του πλακούντα.
• Τη διάρρηξη των αμνιακών και χοριακών μεμβρανών (σπάσιμο νερών).
• Πρόκληση τοκετού (όταν η κατάσταση της υγείας του εμβρύου ή της μητέρας την καθιστούν αναγκαία).

Ενώ μπορεί να υπάρξουν σποραδικές συσπάσεις για μεγάλο χρονικό διάστημα και ο τράχηλος μπορεί να αρχίσει να μαλακώνει σε αναμονή του τοκετού, μόνο οι συσπάσεις που οδηγούν σε ενεργές αλλαγές στην ανατομία του τραχήλου επιβεβαιώνουν ότι ο τοκετός έχει ξεκινήσει.
Επίσης, δεν είναι όλα τα κολπικά υγρά αμνιακά, και η διάρρηξη των μεμβρανών πρέπει να εξακριβώνεται.
Εφόσον ο τράχηλος είναι δεκτικός, χορηγείται οξυτοκίνη για να προκληθούν συσπάσεις της μήτρας.
Εάν ο τράχηλος δεν είναι κατάλληλος και δεν υπάρχουν αντενδείξεις, η ωρίμανση του τραχήλου μπορεί να διευκολυνθεί πριν ξεκινήσει η χορήγηση οξυτοκίνης. Διεθνώς αναλόγως με την πρακτική, χρησιμοποιούνται διάφορα σκευάσματα, για την επίτευξη της τραχηλικής ωρίμανσης. H μισοπροστόλη (Cytotec, ένα σκεύασμα που είναι συγγενικό του Losec), χρησιμοποιείται συχνά για την ωρίμανση του τραχήλου. Οι προσταγλανδίνες επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την ωρίμανση του τραχήλου, παρόλο που είναι πιο ακριβά σκευάσματα από τη μισοπροστόλη, όμως η χρήση τους κάποιες φορές παλαιότερα συνοδευόταν από αυξημένά ποσοστά ταχυσυστολής (υπερβολικά πολλές συσπάσεις).
Έχει επίσης περιγραφεί η χρήση καθετήρα με μπαλονάκι για την επίτευξη της ωρίμανσης.
Στην δική μας πρακτική σε προσπάθεια επιτάχυνσης της διαδικασίας του τοκετού, χρησιμοποιούμε μικρές ποσότητες οξυτοκίνης, για να διατηρήσουμε την συσπαστικότητα της μήτρας. Χορηγείται μέσω ενδοφλέβιου ορού, δεν δημιουργεί προβλήματα ταχυσυστολής και είναι απολύτως ανατάξιμη, αφού η διακοπή του ορού θα σημάνει και την διακοπή της δράσης της οξυτοκίνης.
Αντενδείξεις φυσιολογικού τοκετού
Μολονότι τα περισσότερα τελειόμηνα νεογέννητα γεννιούνται από τον κόλπο, αυτό το είδος τοκετού αντενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις:

• Πρόπτωση του ομφαλίου λώρου

Η πρόπτωση ομφαλίου λώρου είναι μια επιπλοκή, κατά την οποία ο ομφάλιος λώρος πέφτει μέσα στον κόλπο μέσω του ανοιχτού τραχήλου.

Όταν παρατηρείται πρόπτωση του ομφαλίου λώρου στην εξέταση της πυέλου, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να ασκήσει πίεση στο προεξέχον τμήμα του εμβρύου, ώστε να το κρατήσει όσο το δυνατόν μακρύτερα και έξω από την πύελο, για να αποφευχθεί πίεση των αγγείων του ομφαλίου λώρου, με αποτέλεσμα κίνδυνο μείωσης του οξυγόνου.

Η πιθανότητα της πρόπτωσης του ομφαλίου λώρου είναι ευθέως ανάλογη προς το μήκος του ομφάλιου λώρου. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται επείγουσα καισαρική τομή. Εάν δεν υπάρξει άμεση αντιμετώπιση, η πρόπτωση ομφαλίου λώρου συνδέεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας του νεογνού.

• Μετωπική Προβολή (brow)

Μετωπική είναι η προβολή κατά την οποία η κεφαλή του εμβρύου είναι σε έκταση και προβάλλει (προηγείται και ακουμπά στον τράχηλο της μήτρας), πρώτα το μέτωπο.
Η μετωπική προβολή αποτελεί ένα είδος μεταβατικής προβολής και κατά τη διάρκεια του τοκετού συχνά μετατρέπεται σε προσωπική ή κεφαλική προβολή . Ωστόσο, εάν η κατάσταση της ασθενούς δεν έχει σταθεροποιηθεί ή δεν έχει μετατραπεί το είδος της προβολής, ενδείκνυται η καισαρική τομή.

• Προσωπική Προβολή (face)

Στην προσωπική προβολή το οδηγό σημείο, εκείνο που προβάλλει πρώτο, είναι το πηγούνι του μωρού. Διαπιστώνεται με κλινική εξέταση όταν έχει γίνει ρήξη των υμένων, ενώ ο τοκετός δεν εξελίσσεται ομαλά. Η καισαρική είναι επιβεβλημένη.

• Ισχιακή Προβολή (breech)

Στην ισχιακή προβολή τα έμβρυα έχουν στραμμένα προς τα κάτω τα ισχία, τα πόδια ή τους γλουτούς.
Σχεδόν το 5% όλων των εμβρύων και το 1-3% των τελειόμηνων κυήσεων παρουσιάζουν ισχιακή προβολή. Εφόσον πριν την έναρξη του τοκετού διαγνωστεί γνήσια ισχιακή προβολή ( με τα πόδια μαζεμένα και τα γόνατα τεντωμένα ) ή πλήρης ισχιακή προβολή (με τα πόδια μαζεμένα και διπλωμένα σφιχτά), συνιστάται ο τοκετός με καισαρική τομή, καθώς τα ποσοστά θνησιμότητας του νεογνού σε αυτές τις περιπτώσεις αυξάνονται με το φυσιολογικό τοκετό.

(ανώμαλες προβολές)

Ανώμαλες θέσεις εμβρύου

Οι θέσεις του εμβρύου που είναι συμβατές με το φυσιολογικό τοκετό είναι η πρόσθια ινιακή (κεφαλική προβολή με το πρόσωπο να κοιτά το πάτωμα), η δεξιά πρόσθια ινιακή και η αριστερή πρόσθια ινιακή. (Ινίο είναι το πίσω τμήμα της κεφαλής).

Η οπίσθια ινιακή προβολή, στην οποία το κεφάλι του μωρού είναι στραμμένο προς την κοιλιά της μητέρας, μπορεί να είναι δυσμενής για το πέρασμα από το κανάλι γέννησης. Θα πρέπει να παρακολουθείται η πορεία και η εξέλιξη του τοκετού. Εάν η στάση του εμβρύου (δηλαδή το επίπεδο της κεφαλής του εμβρύου σε σχέση με την πύελο της μητέρας), είναι ψηλά και δεν υπάρχει κάθοδος κατά τον τοκετό, ίσως πρέπει να καταφύγει ο μαιευτήρας στη λύση της καισαρικής τομής.

Στην εγκάρσια προβολή το κεφάλι του εμβρύου παραμένει σε εγκάρσια θέση χωρίς κάθοδο. Η συχνότερη αιτία είναι η ακατάλληλη ανατομία της μητρικής πυέλου. Θα πρέπει ο μαιευτήρας να αναλογιστεί άμεσα τη λύση της καισαρικής.

Η προβολή δια των ώμων (shoulder), είναι ένδειξη ότι το έμβρυο έχει εγκάρσια θέση. Εφόσον η προβολή αυτή διαπιστωθεί κατά τη διάρκεια του τοκετού, ο κίνδυνος μόλυνσης ή και διάρρηξης της μήτρας της μητέρας είναι υψηλός. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι επιβεβλημένη η καισαρική τομή.

• Δίδυμη Κύηση

Τα τελευταία χρόνια προτιμάται η καισαρική τομή. Φυσιολογικός τοκετός θα μπορούσε να γίνει αν το πρώτο δίδυμο έχει κεφαλική προβολή. Εάν παρόλα αυτά εμφανιστεί μη κεφαλική προβολή του δεύτερου διδύμου, πρέπει να αντιμετωπιστεί με βάση τις εξής παραμέτρους: την ηλικία κύησης, την προτίμηση της μητέρας και τη διευκόλυνση του μαιευτήρα. Μερικές παρεκκλίσεις από το φυσιολογικό τοκετό είναι οι ακόλουθες:

• Η ισχιακή προβολή του διδύμου.
• Οι περισσότερες περιπτώσεις μονοαμνιακών διδύμων. Τα έμβρυα αυτά μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα και τον ίδιο αμνιακό σάκο.
• Ενδείξεις δυσφορίας του εμβρύου ή κάποια ανωμαλία που να δικαιολογεί την καισαρική τομή.
• Πολύδυμες Κυήσεις (άνω της δίδυμης)

Η πολύδυμη κύηση θεωρείται κύηση υψηλού κινδύνου.Στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη ενδείκνυται η καισαρική τομή στις περιπτώσεις πολύδυμων κυήσεων.

• Μακροσωμία

Μακροσωμία είναι η κατάσταση κατά την οποία το έμβρυο θεωρείται πολύ μεγάλο για την ηλικία κύησης.
Εμβρυϊκό βάρος μεγαλύτερο από 4000-4500 γραμμάρια συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για δυστοκία των ώμων και τραυματισμού του νεογέννητου κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού.
Οι διαβητικές μητέρες παρουσιάζουν μεγαλύτερα ποσοστά μακροσωμίας και κινδυνεύουν περισσότερο να εμφανίσουν δυστοκία λόγω ώμων.
Εάν το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου είναι μεγαλύτερο από 4500 συνιστάται τοκετός με καισαρική τομή.

• Ανώμαλη πλακουντοποίηση

Ο επιπωματικός πλακούντας ( όταν ο πλάκούντας έχει εμφυτευτεί πάνω ή πολύ κοντά στο τραχηλικό στόμιο) αποτελεί αντένδειξη για το φυσιολογικό τοκετό λόγω του κινδύνου ακατάσχετης αιμορραγίας, καθώς θα διαστέλλεται ο τράχηλος.
Ο επιπωματικός πλακούντας δυσχεραίνει μέχρι και το 2% όλων των κυήσεων. Ο προηγούμενος τοκετός με καισαρική τομή αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα.
Η προσκόλληση πλακούντα στο μυομήτριο της μήτρας είναι ακόμη μια αντένδειξη για φυσιολογικό τοκετό. Ο πλακούντας προσκολλάται πολύ βαθιά στα τοιχώματα της μήτρας δημιουργώντας επιπλοκές. Ο προηγούμενος τοκετός με καισαρική τομή αποτελεί επιβαρυντικό παράγοντα και σε αυτή την περίπτωση.

Αναισθησία

Οι πόνοι τοκετού είναι αποτέλεσμα μυικών συσπάσεων και πίεσης στην πύελο λόγω της διόγκωσης των οργάνων. Κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού ο πόνος στη μήτρα οφείλεται στις συσπάσεις και την τραχηλική διαστολή. Κατά το δεύτερο στάδιο του τοκετού, η γυναίκα αισθάνεται πόνο στον κόλπο, το αιδοίο και το περίνεο λόγω της πίεσης που ασκεί το νεογέννητο, καθώς διέρχεται από το κανάλι γέννησης.

• Τοπική επισκληρίδιος αναισθησία

Η επισκληρίδιος αναισθησία είναι ένα είδος τοπικής αναισθησίας, στην οποία ο αναισθησιολόγος χορηγεί ένα τοπικό αναισθητικό σε μια μικρή περιοχή χαμηλά στην πλάτη και γύρω από τη σπονδυλική στήλη, ώστε να μη φτάνουν τα νευρικά ερεθίσματα στον εγκέφαλο και να μην υπάρχει αίσθηση πόνου.Στις Ηνωμένες Πολιτείες η τοπική επισκληρίδιος αναισθησία χρησιμοποιείται στην περίπτωση περισσότερων από το 50% των τοκετών. Είναι σχετικά απλή διαδικασία, εγκυμονεί μικρό κίνδυνο επιπλοκών σε γενικές γραμμές και εξασφαλίζει καλό έλεγχο του πόνου.
Οι κίνδυνοι περιλαμβάνουν προσωρινό πόνο στην πλάτη, υπόταση, επιλόχειο πυρετό και κάποιες φορές καθυστερημένο τοκετό. Η συνεργασία όμως της εγκύου είναι καταλυτικής σημασίας, έτσι ώστε η διαδικασία να ολοκληρωθεί με ασφάλεια και να απετελέσει μια ευχάριστη εμπειρία για όλους.

Η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να συνδυαστεί με τη ραχιαία αναισθησία . Αυτή η μέθοδος ονομάζεται συνδυαστική ραχιαία-επισκληρίδιος και επιτρέπει τη χορήγηση ενός αναισθητικού με γρήγορη δράση μέσω της τοποθέτησης ενός σταθερού καθετήρα, για να καλυφθεί η τυχόν μελλοντική ανάγκη για αναισθησία, σε περίπτωση ανάγκης καισαρικής τομής.

• Συστηματική Αναλγησία

Ενίοτε χρησιμοποιούνται ναρκωτικές ουσίες για τον προσωρινό έλεγχο του πόνου. Στους πιθανούς κινδύνους από τη χρήση τέτοιων ουσιών περιλαμβάνονται η υπόταση, η ναυτία, εμετοί, αναπνευστική καταστολή, κατάθλιψη και μειωμένη γαστροεντερική κινητικότητα.
Εφόσον χρησιμοποιούνται ναρκωτικές ουσίες, φάρμακα ανάνηψης και απαιτούμενος εξοπλισμός για το νεογέννητο θα πρέπει να είναι άμεσα διαθέσιμα.

• Μη φαρμακολογική αντιμετώπιση του πόνου

Η μη φαρμακολογική αντιμετώπιση του πόνου μπορεί να εφαρμοστεί αποκλειστικά ή σε συνδυασμό με φαρμακολογικές επιλογές.

Μερικές μη φαρμακολογικές επιλογές είναι οι εξής:

• Μέθοδοι διαλογισμού και αναπνοής
• Ύπνωση
• Βελονισμός
• Τεχνικές ασκήσεων τοκετού (π.χ. περπάτημα, βαθιά καθίσματα στις φτέρνες)
• Κοινωνική υποστήριξη, που μπορεί να περιλαμβάνει μια βοηθό γέννας (στις ΗΠΑ)
• Ζεστά μπάνια ή ντους

Εξοπλισμός

Μόνιτορ
• Εξωτερικό μόνιτορ για την παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου

Οι περισσότερες μονάδες τοκετού χρησιμοποιούν μόνιτορ για τη διαρκή παρακολούθηση του εμβρύου. Μέσω της παρακολούθησης με μόνιτορ αξιολογούνται τα επίπεδα αναφοράς (φυσιολογικές τιμές), η μη κανονικότητα, η παρουσία ή απουσία επιταχύνσεων ή επιβραδύνσεων στον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου. Το 2008 , συντάχθηκαν οι εξής κατευθυντήριες γραμμές για την ενιαία ερμηνεία των εμβρυικών καρδιακών ρυθμών.

Πρώτη κατηγορία: Ανίχνευση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Συνιστάται η συνέχιση της αναμονής της φυσιολογικής εξέλιξης του τοκετού.
Δεύτερη κατηγορία: Ακαθόριστες ανιχνεύσεις του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου. Οι ανιχνεύσεις αυτές απαιτούν στενή παρακολούθηση ή επέμβαση προκειμένου να διαπιστωθεί αν το έμβρυο πάσχει από υποξαιμία, δηλαδή χαμηλή συγκέντρωση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα.
Τρίτη κατηγορία: Ανιχνεύσεις μη φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού του εμβρύου. Οι ανιχνεύσεις αυτές απαιτούν άμεση επέμβαση. Δεν είναι καθησυχαστικές και αποτελούν ένδειξη υποξαιμίας του εμβρύου. Εφόσον η γραμμή του καρδιακού ρυθμού δε βελτιωθεί αφού ληφθούν συντηρητικά μέτρα, θα πρέπει να δρομολογηθεί η έναρξη του τοκετού.
Η συνήθης μη διεισδυτική παρακολούθηση του τοκετού με μόνιτορ περιλαμβάνει τη χρήση δύο αισθητήρων που συνδέονται εξωτερικά με την κοιλιακή χώρα της μητέρας. Ο ένας αισθητήρας παρακολουθεί τον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου μέσω υπερηχογραφήματος, ενώ ο άλλος παρακολουθεί το χρόνο εμφάνισης και την ισχύ των συσπάσεων με τη βοήθεια ενός δυναμόμετρου.
Ο καρδιακός ρυθμός του εμβρύου διαφοροποιείται και κυμαίνεται από 120 μέχρι 160 χτύπους το λεπτό. Ο ρυθμός μπορεί να πέσει για ένα σύντομο διάστημα σε λιγότερους από 120 χτύπους, ιδίως κατά τη διάρκεια των συσπάσεων. Η συνέχιση ενός καρδιακού ρυθμού μικρότερου από 120 χτύπους το λεπτό συνιστά εμβρυϊκή βραδυκαρδία. Η συνέχιση ενός καρδιακού ρυθμού μεγαλύτυερου από 160 χτύπους το λεπτό ονομάζεται εμβρυϊκή ταχυκαρδία.

• Εσωτερικό μόνιτορ παρακολούθησης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (ηλεκτρόδιο στο εμβρυϊκό κρανίο)

Ένα εσωτερικό μόνιτορ παρακολούθησης του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού μπορεί να τοποθετηθεί με σκοπό την ακριβέστερη αξιολόγηση των μοτίβων καρδιακού ρυθμού, όταν οι ενδείξεις του εξωτερικού μόνιτορ είναι ανακριβείς ή δύσκολα ανιχνεύσιμες.Ένα μικρό ηλεκτρόδιο με μικροσκοπικό μεταλλικό γαντζο διαπερνά τον τράχηλο μετά τη διάρρηξη των μεμβρανών και τοποθετείται στο κρανίο του εμβρύου. Χρησιμοποιείται ιδιαίτερα συο Ηνωμένο Βασίλειο, αλλά καθόλου στην Ελλάδα.

• Ενδομήτριος καθετήρας πίεσης

Η παρακολούθηση με εξωτερικό μόνιτορ μετρά μόνο τη συχνότητα των συσπάσεων. Η ισχύς των συσπάσεων μπορεί να μετρηθεί μόνο μέσω ενός ενδομήτριου καθετήρα πίεσης.
Ο καθετήρας αυτός τοποθετείται στη μήτρα διατραχηλικά, δίπλα από το κεφάλι του εμβρύου. Επιτρέπει την πιο ακριβή μέτρηση της ισχύος και της συχνότητας των συσπάσεων.

Υποβοήθηση Τοκετού (επεμβατικός τοκετός)

• Εμβρυουλκός

Πρόκειται για ένα μεταλλικό όργανο χειρός με λαβίδες στις άκρες που εφαρμόζονται σε κάθε πλευρά το κεφαλιού του εμβρύου. Η δύναμη έλξης των λαβίδων συνδράμει τον ερχομό του νεογέννητου. Η συχνότητα χρήσης του εμβρυουλκού έχει μειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες στην Ελλάδα, ενώ στο Ηνωμένο Βασίλειο χρησιμοποιείται αρκετά.
Οι ενδείξεις που υπαγορεύουν τη χρήση εμβρυουλκού μπορεί να περιλαμβάνουν παράταση του δεύτερου σταδίου του τοκετού ή μη επαρκή ωστική δύναμη της μητέρας
Η χρήση του εμβρυουλκού συνδέεται με λιγότερο συχνή εμφάνιση εμβρυϊκού αιματώματος και με γρηγορότερο τοκετό σε σύγκριση με τη χρήση αναρροφητήρα, όμως συνδέεται και με αυξημένα ποσοστά τραυματισμού της μητέρας. Σε σύγκριση με την καισαρική, η χρήση εμβρυουλκού συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας της μητέρας και μεγαλύτερη πιθανότητα να γεννήσει φυσιολογικά σε μετέπειτα εγκυμοσύνες.

• Αναρροφητήρας

Το όργανο αυτό αποτελείται από μια βεντούζα που συνδέεται με το κεφάλι του εμβρύου για να βοηθήσει στην εξαγωγή του, ασκώντας δύναμη έλξης. Τα είδη ανναροφητήρων περιλαμβάνουν τους αναρροφητήρες με μεταλλική βεντούζα, με πλαστική βεντούζα και μια βεντούζα σε σχήμα μανιταριού που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των μεταλλικών και των πλαστικών σχεδίων.
Οι ενδείξεις για τη χρήση αναρροφητήρα περιλαμβάνουν την ανάγκη για άμεση γέννα λόγω δυσφορίας του εμβρύου, την ανεπαρκή δύναμη ώθησης της μητέρας ή κάποιες παθήσεις της μητέρας, λόγω των οποίων αντενδείκνυται η ισχυρή ώθηση. Όπως και η υποβοήθηση με εμβρυουλκό , η υποβοήθηση με αναρροφητήρα θα πρέπει να εφαρμόζεται όταν τη συνιστούν οι ειδικοί, καθώς μπορεί να βλάψει το έμβρυο και τη μητέρα.
Οι επιπλοκές από τον τοκετό με αναρροφητήρα περιλαμβάνουν τα αιματώματα του κρανίου, του αμφιβληστροειδούς χιτώνα και ενδοκρανιακά αιματώματα. Οι επιπλοκές για τη μητέρα είναι λιγότερες από ότι με τη χρήση εμβρυουλκού, όμως περιλαμβάνουν τραυματισμούς του κόλπου και του περίνεου.
Η απόφαση για επεμβατικό τοκετό με εμβρυουλκό ή αναρροφητήρα θα πρέπει να ληφθεί με βάσεις τις συγκεκριμένες ενδείξεις που καθιστούν αναγκαίο τον επεμβατικό τοκετό και με βάση την εμπειρία του κλινικού ιατρού σε κάθε τεχνική. Σε περιπτώσεις μη καθησυχαστικών ανιχνεύσεων καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, η απόφαση να επιλεγεί επεμβατικός κολπικός τοκετός αντί για καισαρική τομή βασίζεται στη θέση και προβολή του εμβρύου, καθώς και τη διαθεσιμότητα προσωπικού για επείγουσα καισαρική τομή.
Εάν συγκρίνουμε τον εμβρυουλκό με τον αναρροφητήρα, η μέθοδος του αναρροφητήρα παρουσιάζει λιγότερες αρνητικές συνέπειες για τη μητέρα, συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης για αναισθησία και του τραυματισμού του καναλιού γέννησης. Ωστόσο, υπάρχουν αυξημένοι κίνδυνοι για το μωρό, όπως ο αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση κεφαλαιματώματος, αιμορραγίας του αμφιβληστροειδούς και ίκτερου του νεογέννητου.
Ο συνδυασμός της μεθόδου του αναρροφητήρα με τοκετό με εμβρυουλκό στη συνέχεια εγκυμονεί μεγαλύτερο κίνδυνο για ενδοκρανιακή αιμορραγία του νεογέννητου και πρέπει να αποφεύγεται. Αυτός ο αυξημένος κίνδυνος είναι επίσης υπαρκτός εάν μετά από έναν αποτυχημένο επεμβατικό τοκετό ακολουθήσει καισαρική τομή.

Στάσεις κατά τον τοκετό

Πρώτο στάδιο του τοκετού

Η μητέρα μπορεί να αλλάζει συχνά θέση και επιτρέπεται να σηκώνεται από το κρεβάτι, εφόσον δεν της έχει χορηγηθεί αναισθητικό και μπορεί να κινείται. Το περπάτημα σε αυτό το στάδιο μπορούν να απαλύνει τον πόνο. Ορισμένοι κλινικοί ιατροί αναφέρουν ότι ο τοκετός ενδέχεται να είναι συντομότερος, όταν η μητέρα σηκώνεται όρθια κατά διαστήματα. Απαλές κινήσεις, όπως το λίκνισμα πέρα δώθε ή ο αργός χορός, μπορεί να την ανακουφίσουν.

Δεύτερο στάδιο του τοκετού

Η μητέρα μπορεί να επιλέξει μια πολύ άνετη θέση τοκετού που ταυτόχρονα θα διευκολύνει την κλινική παρακολούθηση. Συνήθως, οι γυναίκες παίρνουν μια στάση ημικαθίσματος με τα γόνατα τεντωμένα και την πλάτη να στηρίζεται πίσω. Αυτή η έστω ημιόρθια στάση αξιοποιεί το νόμο της βαρύτητας και μπορεί να τις βοηθήσει κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Άλλες αποδεκτές στάσεις κατά τον τοκετό είναι οι εξής:
– Βαθύ κάθισμα
– Στηριγμένη στα μπράτσα του συντρόφου που σηκώνει όλο της το βάρος
– Γονάτισμα στα γόνατα μόνο ή στα τέσσερα
– Ξαπλώμένη στο πλάι με το μηρό να στηρίζεται κάπου

Σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να είναι ενδεδειγμένη η αλλαγή στάσης της μητέρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, για παράδειγμα:

– Όταν πονάει η πλάτη της μητέρας.
– Όταν υπάρχει δυστοκία ώμων (όταν ο ώμος του εμβρύου εγκλωβίζεται στα οστά της λεκάνης).
– Όταν το κεφάλι του μωρού είναι στραμμένο προς την κοιλιά της μητέρας (οπίσθια ινιακή προβολή).

Η μέθοδος του τοκετού

Το πρώτο στάδιο του τοκετού
Ο γιατρός θα καταγράψει το πλήρες ιστορικό της ασθενούς και θα πραγματοποιήσει γενική εξέταση, που θα πρέπει να περιλαμβάνει μια εξέταση του κόλπου για να αξιολογηθεί ο τράχηλος. Εάν υπάρχει ρήξη υμένων, έχουν δηλαδή «σπάσει τα νερά» κατά τη λαική έκφραση, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μια εξέταση σε αποστειρωμένο περιβάλλον.
• Αξιολόγηση των ζωτικών σημείων του εμβρύου και της μητέρας (αναπνευστική και καρδιακή συχνότητα, θερμοκρασία, αναπνοή).
Ο γιατρός πραγματοποιεί ηλεκτροκαρδιογράφημα του εμβρύου, το οποίο ονομάζεται καρδιοτοκογράφημα. Απαιτείται μια μέση διάρκεια 20-30 λεπτών προκειμένου να αξιολογηθεί η κατάσταση της υγείας του μωρού και να διαπιστωθεί το μοτίβο που ακολουθούν οι συσπάσεις. Πρέπει να υπάρχει διαρκής παρακολούθηση μέσω μόνιτορ για να διαπιστωθούν πιθανά προβλήματα που σχετίζονται με την υγεία της μητέρας ή του εμβρύου. Μπορεί να είναι περιοδική η παρακολούθηση με μόνιτορ, εφόσον το καρδιοτοκογράφημα είναι καθησυχαστικό.
Τα ζωτικά σημεία της μητέρας πρέπει να παρακολουθούνται επίσης τακτικά μέσω μόνιτορ.
Επίσης, πρέπει όλες οι ασθενείς να υποβάλλονται σε εξέταση για β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Β κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (GBS). Ο β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β είναι ένας τύπος βακτηρίου που βρίσκεται στην πεπτικό και αναπαραγωγικό σύστημα τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών και που μπορεί σπάνια, να μολύνει τα μωρά και να προκαλέσει σοβαρές λοιμώξεις. Εφόσον η ασθενής είναι θετική στον GBS, θα πρέπει να λάβει αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια του τοκετού. Αυτό ισχύει για ένα ποσοστό 10-30% των γυναικών.Το πιο ενδεδειγμένο αντιβιοτικό είναι η πενικιλλίνη.
Ο γιατρός παρακολουθεί και να καταγράφει το βαθμό εξάλειψης και διαστολής του τραχήλου. Ο όρος εξάλειψη αναφέρεται στη σταδιακή μείωση του μήκους του τραχήλου. Οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται κάθε λίγο. Ο γιατρός θα πρέπει επίσης να συζητήσει με την ασθενή τις διαφορετικές επιλογές αναισθησίας, προκειμένου να υπάρξει ο αναγκαίος προγραμματισμός.
Κατά το στάδιο αυτό συνιστάται η συχνή και αυθόρμητη κένωση της ουροδόχου κύστης ή η αποστράγγιση των ούρων με καθετήρα. Αυτό αποτρέπει τη διόγκωση της ουροδόχου κύστης, ιδίως σε ασθενείς με επισκληρίδιο και επιτρέπει την καλύτερη ψηλάφιση της κοιλιακής χώρας, καθώς και κάποιους εξωτερικούς ελιγμούς στην περίπτωση δυσκολιών κατά τη διαδικασία του τοκετού. Ο γιατρός πρέπει να συζητήσει με την ασθενή τις πιθανές στάσεις τοκετού, ώστε να είναι προετοιμασμένες για το δεύτερο στάδιο.
Οι μητέρες μπορούν να γυρίσουν το σώμα τους και να αλλάξουν στάση για να αισθάνονται όσο πιο άνετα γίνεται. Επιτρέπεται, επίσης, να καταναλώνουν μικρές ποσότητες φαγητού καθόλη τη διάρκεια αυτού του σταδίου, εκτός και αν υπάρχουν ανησυχίες για κάποια ενδεχόμενη δυσκολία κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού που ίσως καταστήσει αναγκαίο τον τοκετό με καισαρική τομή.

Το δεύτερο στάδιο του τοκετού
Ο μαιευτήρας αξιολογεί τη θέση του εμβρύου ψηλαφίζοντας ή μέσω απλής παρατήρησης (καθώς θα προβάλλει το κεφάλι). Παράλληλα, ελέγχει προσεκτικά τα ζωτικά σημεία του εμβρύου και της μητέρας. Ανά τακτά διαστήματα παρακολουθεί τις ωδίνες και χορηγεί αναισθητικό. Ενδέχεται να χρειαστούν μέχρι και 15 λεπτά, μέχρι να έχει πλήρη επίδραση η τοπική αναισθησία.
Όταν το κεφάλι του εμβρύου αρχίζει να προεξέχει από το περίνεο, καθώς αυτό διέρχεται από το γεννητικό σωλήνα, η πίεση που ασκείται στο περίνεο δημιουργεί στις περισσότερες γυναίκες έντονη ανάγκη να σπρώξουν. Εάν η μητέρα δεν καταλαβαίνει ενστικτωδώς πότε πρέπει να σπρώξει, για παράδειγμα όταν έχει χορηγηθεί βαρύ αναισθητικό, ο γιατρός θα πρέπει να τη συμβουλεύσει να σπρώξει παράλληλα με τις συσπάσεις ώστε να διευκολύνει την έξοδο του μωρού.
Έξοδος του κεφαλιού
Όταν η θέση του εμβρύου είναι χαμηλή, ο γιατρός προετοιμάζεται για την έξοδο. Στη συνέχεια, στηρίζει με το ένα χέρι το κεφάλι του μωρού, προσπαθώντας να το κρατήσει ευθυγραμμισμένο με το σώμα κατά την έξοδο. Με το άλλο χέρι στηρίζει το περίνεο. Ο μαιευτήρας θα πρέπει να παρακολουθεί το ρυθμό με τον οποίο εξέρχεται το κεφάλι. Το σπρώξιμο από τη μητέρα μπορεί να βοηθήσει, όμως το υπερβολικά δυνατό σπρώξιμο μπορεί να οδηγήσει σε πολύ απότομη έξοδο του κεφαλιού. Ο γιατρός στη συνέχεια οφείλει να συμβουλέψει τη μητέρα να σταματήσει προς στιγμή το σπρώξιμο όταν θα έχει εξέλθει το κεφάλι, για να ελέγξει εάν τυχόν υπάρχουν περιτυλίξεις του ομφάλιου λώρου γύρω από το λαιμό του βρέφους. Εάν υπάρχουν και εφόσον το επιτρέπει η κατάσταση της μητέρας και του νεογέννητου, θα πρέπει να διακόψει για λίγο τον τοκετό για να ξετυλίξει τον ομφάλιο λώρο.
Έξοδος των ώμων
Ο μαιευτήρας στηρίζει το κεφάλι με τα δυο χέρια, ώστε να βγουν ένας ένας οι ώμοι, καθώς η μητέρα σπρώχνει με μια σύσπαση.
Έξοδος του σώματος
Ο μαιευτήρας συνεχίζει να κρατά με το ένα χέρι το κεφάλι, ενώ με το άλλο πιάνει το νεογέννητο. Στερεώνει με λαβίδες τον ομφάλιο λώρο σε δυο σημεία με απόσταση μερικά εκατοστά μεταξύ τους. Ο ιατρός ή ο σύντροφος της μητέρας μπορεί να κόψει τον ομφάλιο λώρο ανάμεσα στις λαβίδες. Συλλέγονται ολοένα και περισσότερα στοιχεία τα τελευταία χρόνια υπέρ της καθυστερημένης σύσφιξης του ομφαλίου λώρου. Έχει αποδειχτεί ότι μειώνει την ενδοκοιλιακή αιμορραγία και τη νεκρωτική εντεροκολίτιδα (φλεγμονή του εντέρου) σε πρόωρα βρέφη καθώς και τα ποσοστά αναιμίας σε τελειόμηνα βρέφη. Η καθυστερημένη σύσφιξη του ομφαλίου λώρου ορίζεται ως εκείνη που γίνεται περισσότερα από 30 λεπτά μετά τον τοκετό.
Μετά τον τοκετό o μαιευτήρας καθαρίζει το νεογέννητο και το τοποθετεί αμέσως δίπλα στη μητέρα, εφόσον αυτό έχει φυσιολογική όψη και το έχει αξιολογήσει με την κλίμακα Apgar, μια ειδική κλίμακα για την αξιολόγηση της σωματικής κατάστασης του βρέφους. Εφόσον το νεογέννητο παραδοθεί απευθείας στη μητέρα, το τυλίγει και το τοποθετεί στο γυμνό της στήθος, καθώς το υγρό δέρμα ή τα υγρά ρούχα της μητέρας, σε συνδυασμό με την έκθεση στον ατμοσφαιρικό αέρα μπορούν να προκαλέσουν απώλεια θερμότητας. Η επαφή δέρμα με δέρμα ανάμεσα στη μητέρα και το νεογέννητο πρέπει να ενθαρρύνεται όσο το δυνατόν περισσότερο.

Τρίτο στάδιο του τοκετού

Οι ενδείξεις αποκόλλησης του πλακούντα είναι οι εξής:
• Η αύξηση της χαλαρότητας του ομφαλίου λώρου.
• Ένας βώλος αίματος από τη μήτρα.
• Η μήτρα «μεταναστεύει» σε ανώτερο σημείο της κοιλιακής χώρας και γίνεται πιο σφιχτή.

Ο ιατρός μπορεί να διευκολύνει την έξοδο του πλακούντα, ασκώντας ελαφρά έλξη στον ομφάλιο λώρο με το ένα χέρι. Η χορήγηση οξυτοκίνης μπορεί επίσης να επισπεύσει το τρίτο στάδιο του τοκετού.
Μετά τον τοκετό ο ιατρός εξετάζει τον πλακούντα και , εάν δεν είναι ακέραιος, εξετάζει τη μήτρα, καθώς τα υπολείμματα πλακούντα στη μήτρα αυξάνουν τον κίνδυνο της επιλόχειου αιμορραγίας.

Πολύτιμες Συμβουλές
• Οι παλαιότερες ιατρικές απόψεις σχετικά με την καλύτερη στάση τοκετού έχουν αναθεωρηθεί με τον καιρό. Η προτίμηση της ασθενούς θα πρέπει να καθορίσει την επιλογή της τελικής στάσης.
• Το ελεγχόμενο σπρώξιμο από τη μητέρα βοηθά να αποφευχθεί το βαθύ σκίσιμο του περίνεου. Η προληπτική επισιοτομή, η χειρουργική τομή στο περίνεο για να βγει πιο εύκολα το κεφαλάκι του μωρού, δεν συνιστάται στην περίπτωση γεννήσεων ρουτίνας.
• Τα ποσοστά δυστοκίας λόγω ώμων αυξάνονται. Υψηλότερα ποσοστά συνδέονται με τη μακροσωμία, δηλαδή με βάρος του μωρού σημαντικά μεγαλύτερο από το μέσο όρο. Ωστόσο, οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν βρέφη με φυσιολογικό βάρος κατά τη γέννηση.
• Σημαντικό κομμάτι του τρίτου σταδίου του τοκετού είναι η αξιολόγηση της ακεραιότητας του πλακούντα, ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα ύπαρξης υπολείμματος του πλακούντα.
• Η απώλεια ποσότητας αίματος μεγαλύτερης από 500 χιλιοστόλιτρα στο φυσιολογικό τοκετό θεωρείται μη φυσιολογική. Οι συνηθέστερες αιτίες της επιλόχειας αιμορραγίας είναι η ατονία της μήτρας, δηλαδή η αδυναμία της μήτρας να συσπαστεί μετά την αφαίρεση του πλακούντα, και τα βαθιά τραύματα στο κανάλι γέννησης.

Επιπλοκές

Δυστοκία
Η κυριολεκτική έννοια του όρου «δυστοκία» είναι δύσκολος τοκετός. Κατά κανόνα η δυστοκία σχετίζεται με τη συσταλτικότητα της μήτρας, τις ιδιότητες της πυέλου της μητέρας ή τις ιδιότητες του εμβρύου.
Συσταλτικότητα
Κατά μέσο όρο, η τραχηλική διαστολή προχωρά με ρυθμό 1 εκατοστό την ώρα στις άτοκες γυναίκες και 1-1,5 εκατοστά την ώρα στις πολύτοκες γυναίκες. Οι άτοκες γυναίκες (γυναίκες που δεν έχουν γεννήσει ποτέ στο παρελθόν), και οι γυναίκες με ανωμαλίες στην ανατομία της μήτρας διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν αυτόν τον τύπο δυστοκίας.
Οξυτοκίνη
Όταν είναι απαραίτητη, η ενδοφλέβια έγχυση οξυτοκίνης βελτιώνει τη συχνότητα και ισχύ των συσπάσεων. Μπορεί, επιπλέον, να προκαλέσει ταχυσυστολή της μήτρας (υπερβολικά συχνές συσπάσεις, δηλαδή περισσότερες από 5 συσπάσεις ανά 10 λεπτά). Σε αυτή την περίπτωση πρέπει να υπάρξει γρήγορη διακοπή της έγχυσης, για να εμποδιστεί η επίδραση του φαρμάκου. Επειδή η οξυτοκίνη αυξάνει τη δύναμη των συσπάσεων, οι γυναίκες συνήθως αναφέρουν ότι αισθάνονται μεγαλύτερο πόνο όταν λαμβάνουν οξυτοκίνη.
Διέλευση του εμβρύου

Κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου του τοκετού, το κεφάλι του εμβρύου κατεβαίνει συνήθως μέσα στην πύελο με ταχύτητα ένα εκατοστό την ώρα. Η κάθοδος επιβραδύνεται από τις εξής αιτίες:
-την ανώμαλη προβολή του εμβρύου,
-την κακή θέση ή
-την κεφαλοπυελική δυσαναλογία, δηλαδή τη δυσαναλογία των διαμέτρων του εμβρύου και της πυέλου, που καθιστά δύσκολη ή αδύνατη την κάθοδο του εμβρύου διαμέσου του γεννητικού σωλήνα.
Μη καθησυχαστική εμβρυική καρδιακή συχνότητα
Η παρακολούθηση με μόνιτορ του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου χρησιμοποιείται για να αξιολογηθεί ο καρδιακός ρυθμός, ή τυχόν αστάθειά του και η παρουσία επιταχύνσεων, καθώς και για να διαπιστωθεί αν υπάρχει κάποια επιβράδυνση (πτώση του καρδιακού ρυθμού που παραμένει και μετά την σύσπαση), σε σύγκριση με τις μητρικές συσπάσεις. Οι ενδείξεις για επεμβατικό τοκετό που αφορούν την κατάσταση υγείας του βρέφους περιλαμβάνουν:
Α) την ανωμαλία του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, που δημιουργεί ανησυχίες για υποξία εμβρύου, δηλαδή τη μη επαρκή οξυγόνωση του εμβρύου.
Β) τις συνεχείς επιβραδύνσεις της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας.
Εάν υπάρχει ήπια βραδυκαρδία με σταθερή διαφοροποίηση του καρδιακού ρυθμού, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας. Η οξεία βραδυκαρδία μπορεί να είναι αποτέλεσμα τυχόν καρδιακών ανωμαλιών του εμβρύου ή υποξίας του εμβρύου. Σπανίως, μπορεί να είναι ένδειξη εμβρυϊκού θανάτου.
Σε περίπτωση ταχυκαρδίας είναι δυσκολότερο να διαγνωστεί με ακρίβεια η δυσφορία του εμβρύου απ’ότι στην βραδυκαρδία. Στις αιτίες ταχυκαρδίας περιλαμβάνονται εμπύρετος κατάστση της μητέρας, η υπόταση, η χρήση συμπαθομιμητικών φαρμάκων και η εμβρυϊκή αναιμία.

Επιβραδύνσεις

Οι επιβραδύνσεις κατηγοριοποιούνται ως πρώιμες, όψιμες ή μεταβλητές, ανάλογα με την χρονική σχέση που έχουν με τις συσπάσεις.
Οι πρώιμες επιβραδύνσεις συμβαίνουν ταυτόχρονα με τις συστολές της μήτρας και οφείλονται στη συμπίεση της κεφαλής του εμβρύου. Είναι ακίνδυνες και εμφανίζονται με την κάθοδο της κεφαλής του εμβρύου.
Οι όψιμες επιβραδύνσεις προκαλούν πιο έντονη ανησυχία. Μπορεί να είναι ενδεικτικές μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας και εμβρυϊκής υποξίας.
Οι μεταβλητές επιβραδύνσεις διαφοροποιούνται ως προς το χρόνο έναρξης και τη διάρκεια. Αποτελούν ένδειξη συμπίεσης του ομφαλίου λώρου.

Πρόωρη ρήξη των μεμβρανών (σπάσιμο νερών)
Η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών είναι η διάρρηξη των μεμβρανών κατά το τέλος της κύησης πριν την έναρξη του τοκετού. Η θεραπεία με αντιβιοτικά δεν ενδείκνυται εκτός και αν η μητέρα εμφανίσει υψηλό πυρετό, αν και κάθε περίπτωση εξετάζεται ξεχωριστά, συνήθως με την βοήθεα του λοιμωξιολόγου.
Η πρόωρη ρήξη μεμβρανών δημιουργεί μεγαλύτερες ανησυχίες στην περίπτωση πρόωρων νεογνών. Εφόσον το υγρό έχει επιβεβαιωθεί ότι είναι αμνιακό και ο τράχηλος παρουσιάζει μεταβολές επίκειται τοκετός. Θα πρέπει να ληφθεί και δείγμα υγρού για να εξεταστεί για πιθανή μόλυνση.

Αιμορραγία κατά τον τοκετό
Κατά τη διάρκεια του τοκετού , μια μικρή ποσότητα αίματος μπορεί να αναμειχθεί με αμνιακό υγρό, δημιουργώντας μια οροαιματηρή εικόνα.Η εμφάνιση αίματος μπορεί να προαναγγέλλει την έναρξη τοκετού. Ωστόσο, η σημαντική απώλεια αίματος είναι μη φυσιολογική.

Στις αιτίες αιμορραγίας κατά τον τοκετό περιλαμβάνονται οι εξής:
• Η αποκόλληση πλακούντα , δηλαδή ο πρόωρος χωρισμός του πλακούντα από τη μήτρα.
• Ο προδρομικός πλακούντας, όταν δηλαδή ο πλακούντας βρίσκεται αρκετά κοντά ή καλύπτει το τραχηλικό στόμιο.

• Τα λεγόμενα πρόδρομα αγγεία, μια επιπλοκή κατά την οποία μη φυσιολογικά αγγεία του πλακούντα καλύπτουν το εσωτερικό άνοιγμα του τραχήλου.
• Η διάρρηξη της μήτρας μπορεί επίσης να προκαλέσει αιμορραγία κατά τον τοκετό.

Επιλόχειος αιμορραγία
Η απώλεια μεγαλύτερης ποσότητας από 500 χιλιοστόμετρα αίματος είναι μη φυσιολογική κατά τον φυσιολογικό τοκετό. Η ατονία της μήτρας, δηλαδή η αδυναμία συστολής της μήτρας μετά την αποκόλληση του πλακούντα είναι η συνηθέστερη αιτία. Στην περίπτωση αυτή τα αιμοφόρα αγγεία της μήτρας, που σχίζονται και εκτίθενται κατά την αποκόλληση πλακούντα δε συμπιέζονται επαρκώς και ίσως παρουσιάσουν υπερβολική αιμορραγία.
Τα υπολείμματα πλακούντα, η χρήση χαλαρωτικών των μυών της μήτρας κατά τη διάρκεια του τοκετού, ο παρατεταμένος τοκετός ή μια αφύσικα διεσταλμένη μήτρα αποτελούν αιτίες ατονίας της μήτρας.
Τα βαθιά τραύματα του κόλπου ή του τραχήλου αποτελούν επίσης αιτίες επιλόχειου αιμορραγίας.
Σπανίως, η επιλόχειος αιμορραγίας προκαλείται από διαταραχές πήξης του αίματος . Ενίοτε, η νόσος Von Willebrand, μια διαταραχή πήξης του αίματος που οδηγεί σε παρατεταμένη αιμορραγία μετά από χειρουργική επέμβαση, παρατηρείται πρώτη φορά σε γυναίκες μετά από φυσιολογικό τοκετό.
Για την αντιμετώπιση της επιλόχειου αιμορραγίας ο γιατρός κάνει μασάζ της μήτρας με τα δυο χέρια και ξεκινά ορό οξυτοκίνης, εάν υπάρχουν υποψίες για ατονία της μήτρας, δηλαδή εάν το μυομήτριο αδυνατεί να συνεχίσει τη συσπαστική του λειτουργία μετά την αποκόλληση του πλακούντα . Εάν δεν περιοριστεί η αιμορραγία, θα πρέπει να γίνει επανεξέταση του κόλπου, του τραχήλου και της μήτρας για να διαπιστωθεί αν υπάρχουν τραυματισμοί. Εφόσον κάτι τέτοιο δεν μπορεί να γίνει με ασφάλεια στην αίθουσα τοκετού, η ασθενής θα πρέπει να μεταφερθεί στην αίθουσα χειρουργείου για περαιτέρω αξιολόγηση.

Ειδικές Επεμβάσεις

Επισιοτομή
Η επισιοτομή είναι η μικρή τομή στην περιοχή του περινέου, που διευκολύνει την έξοδο του μωρού από το γεννητικό κανάλι. (Περίνεο στην γυναίκα, είναι η ανατομική περιοχή μεταξύ αιδοίου και πρωκτού).
Η διαδικασία της επισιοτομής ενδείκνυται στις εξής περιπτώσεις:
θεωρείται πιθανός ο εκτεταμένος τραυματισμός του κόλπου.
• το μωρό έχει ανώμαλη θέση.
• το μωρό είναι μεγάλο (μακροσωμία).
• η κατάσταση της μητέρας απαιτεί ένα γρήγορο τοκετό.

Αμνιοτομή
Η αμνιοτομή είναι μια διαδικασία κατά την οποία προκαλείται τεχνητά διάρρηξη των μεμβρανών του εμβρύου, για να προκληθεί ή να επισπευτεί ο τοκετός. O γιατρός ή η μαία χρησιμοποιεί έναν ειδικό αποστειρωμένο πλαστικό γάντζο. Μόλις ο γάντζος αγκιστρωθεί, τον τραβά απαλά πίσω, ώστε να ξεχυθεί αμνιακό υγρό από τη μήτρα και να βγει από τον κόλπο. Στη συνέχεια εξετάζει εάν υπάρχει μηκώνιο, ένα αποχρωματισμένο υγρό (κίτρινοπράσινο), λόγω της ύπαρξης εμβρυϊκών κοπράνων.

Επαγωγή Τοκετού

Επαγωγή τοκετού ονομάζεται η διαδικασία πρόκλησης τοκετού.
Μπορεί να πραγματοποιηθεί λόγω ενδείξεων που σχετίζονται με τη μητέρα, με το έμβρυο ή κατ’επιλογήν.

Α) Οι ενδείξεις που σχετίζονται με τη μητέρα περιλαμβάνουν την υπερτασική νόσο της κύησης, δηλαδή την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, και την επιδείνωση ασθένειας της μητέρας κατά την κύηση.

Β) Οι ενδείξεις που αφορούν το έμβρυο περιλαμβάνουν:

1) την καθυστερημένη εγκυμοσύνη.
2)την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, δηλαδή την αδυναμία του εμβρύου να επιτύχει το αναπτυξιακό του δυναμικό, να μεγαλώσει όσο θα μπορούσε.
3) το θάνατο του εμβρύου
4) το ολιγοϋδράμνιο, δηλαδή την κατάσταση κατά την οποία το αμνιακό υγρό που περιβάλλει το έμβρυο είναι λιγότερο του φυσιολογικού
5) το μη φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό,
6)το ιστορικό θνησιγένειας και
7) τη χοριοαμνιονίτιδα, δηλαδή μια σοβαρή λοίμωξη που εμφανίζεται όταν κάποια μικρόβια εισχωρήσουν μέσα στη μήτρα από τον κόλπο και μολύνουν το αμνιακό υγρό, τη μήτρα, τον πλακούντα, τους υμένες και τον ομφάλιο λώρο.

Η κατ’επιλογήν επαγωγή τοκετού δε θα πρέπει να λάβει χώρα πριν τις 37 εβδομάδες κύησης λόγω αυξημένου κινδύνου αναπνευστικών προβλημάτων για το νεογέννητο.

Τα σχόλια είναι κλειστά.